¡Aplica en 4 pasos! Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.1Información personal2Programa de calificacion3Formulario de consentimiento4Verificación final¿A qué servicio te gustaría postular?Tablet 4G con Internet (Valorado en $300) y servicio mensual gratuito (se aplicará una tarifa única de $20)Hotspot móvil con servicio mensual gratuito (se aplicará una tarifa única de $50)Traiga su propio dispositivo: tarjeta SIM 4G que le brindará datos, llamadas y mensajes de texto GRATIS (necesita un dispositivo compatible con tarjeta SIM) - $015 GB de datos mensuales para la tableta¿ Cuál es su nombre legal completo ? El nombre que utiliza en documentos oficiales, como su tarjeta de Seguro Social o su identificación estatal. No es un apodo.Nombre *NombreApellidosNúmero de teléfonoCorreo electrónico *¿Cuáles son los últimos 4 dígitos de tu SSN?DirecciónAddress Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntárticaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBelizeBenínBermudasBielorrusiaBolivia (Estado Plurinacional de)Bonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiButánBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo (República Democrática del)Corea (República de)Corea del NorteCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstado de la Ciudad del VaticanoEstados Unidos de AmericaEstoniaEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlanda (República de)Irán (República Islámica de)Isla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Heard y McDonaldIslas Malvinas (Falkland)Islas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes (EE.UU.)Islas Vírgenes (británicas)Islas del sur de Georgia y del sur de SandwichIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKatarKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedonia del Norte (República de)MadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesia (Estados Federados de)Moldavia (República de)MongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalauPalestina (Estado de)PanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoReino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del NorteRepública Central de ÁfricaRepública ChecaRepública DominicanaRepública Popular Democrática de LaosRepública Árabe SiriaReuniónRuandaRumaníaSaint Kitts y NevisSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan MarinoSan Martín (parte francesa)San Martín (parte holandesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSaudí ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSomaliaSri LankaSuazilandia (Reino de)SudáfricaSudánSudán del surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenSáhara OccidentalTailandiaTaiwán, República de ChinaTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTuvaluTúnezTürkiyeUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuela (República Bolivariana de)VietnamWallis y FutunaYemenYibutiZambiaZimbabueCountrySiguiente¿Cómo califico?Califico para el programa por mi cuentaSOLO CALIFICO a través de mi hijo/hija o dependienteSeleccione todos lo que correspondanMedicaidPrograma Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC)Programa de Desayuno o Almuerzo Escolar Gratis o a Precio Reducido, o inscripción en una Escuela de Provisión de Elegibilidad Comunitaria. Si elige este programa, ingrese el nombre de su escuela.SNAP (Supplemental Nutrition Assistance Program) or Food StampsSupplemental Security Income (SSI)Assistencia Federal Para Viviendas PúblicasProgramas de Pensiones para Veteranos y Beneficios para SobrevivientesBeca federal Pell en el año de concesión actualInscrito en la USDA Community Eligibility Provision (CEP) SchoolEspecíficos programas tribales (selecciona solo si vives en tierra tribales)No participo en ninguno de estos programas, quiero calificar a través de mis ingresos (si los ingresos de su hogar son iguales o inferiores al 200 % de las pautas federales de pobreza)Se le pedirá que envíe documentos sobre el programa(s) que seleccione.Selección de archivos Click or drag a file to this area to upload. Accepted file types: jpg, jpeg, gif, png, pdf, Max. file size: 2 GB.AnteriorSiguienteLa información que nos proporcionó se utilizará para verificar si califica para el programa de Conectividad Asequible (ACP). Por favor, confirme que la información esté correcta.Al marcar esta casilla, usted acepta que toda la información que proporcione puede recopilarse, usarse, compartirse y conservarse con el fin de solicitar y/o recibir el Programa de Internet gratuito*Vivo en una dirección con más de una familia. Si vive solo o vive con otros adultos que no reciben Lifeline o el programa de Conectividad Asequible no escriba sus iniciales en esta casilla.Entiendo que este límite es una regla de la FCC, y mentir sobre mi hogar en este formulario del gobierno puede hacerme perder mis beneficios de Lifeline o my participacion en el programa de Conectividad Asequible, lo cual es ilegal.Acepto, bajo pena de perjurio, las siguientes declaraciones:Acepto que si me mudo le daré a mi proveedor de servicios mi nueva dirección dentro de 30 días.Entiendo que tengo que decirle a mi proveedor de servicios dentro de los 30 días si ya no califico para Lifeline, incluyendo: Inicial Yo, o la persona en mi hogar que califica, ya no califica a través de un programa o ingreso del gobierno. 1. Yo o alguien en mi hogar obtenemos más de un beneficio de Lifeline (incluido, más de un servicio de Internet de banda ancha de Lifeline, más de un servicio telefónico de Lifeline, o ambos servicios de teléfono de Lifeline e Internet de banda ancha de Lifeline).Estoy consciente que mi hogar solo puede obtener un beneficio de Lifeline, mi hogar no recibe más de un beneficio del programa.Acepto que mi proveedor de servicios pueda brindarle al administrador del programa Lifeline toda la información que brindo en este formulario. Entiendo que esta información está destinada a ayudar a ejecutar el Programa Lifeline y que si no permito que se la entreguen al Administrador, no podré obtener los beneficios del programa.Estoy consciente que todas las respuestas y acuerdos que proporcioné en este formulario son verdaderos y correctosSé que dar voluntariamente información falsa o fraudulenta para obtener los beneficios del Programa Lifeline está penado por la ley y puede resultar en multas, encarcelamiento, cancelación de la inscripción o exclusión del programa.Es posible que mi proveedor de servicios deba verificar si todavía califico en cualquier momento. Si necesito volver a certificar (renovar) mi beneficio de Lifeline, entiendo que tengo que responder antes de la fecha límite o se me eliminará del Programa Lifeline y mi beneficio de Lifeline se detendrá.Entiendo que el servicio de Internet mensual gratuito es solo mientras el programa de la FCC continúe con los fondos actuales.Entiendo que estoy participando en el programa de la ACP con un beneficio único por hogar fiscal para una tableta. Reconozco que pagué un copago obligatorio de $20 por la tableta y acepto que este es el recibo de pago. Acepto que Maxsip Telecom pueda contactarme en cualquier momento para hacer un seguimiento de mi suscripción y futuras ofertas de servicios. Maxsip Telecom puede colocar aplicaciones o publicidad en mi dispositivo. Entiendo y acepto los términos y condiciones del programa de la ACP. Si estoy afiliado a otro proveedor, autorizo a Maxsip Telecom a transferir mi servicio a Maxsip Telecom como mi proveedor de la ACP. Si es a mediados de mes, autorizo a Maxsip Telecom a transferir mi servicio el primer día del mes siguiente.¿Cuál es tu fecha de nacimiento?Tu debes ser mayor de 18 años para aplicar a este programa. Si tu hijo/hija califican y tú no, aplica con tu nombre y añade el nombre de tu hijo/hija en la sección de niños.FirmaEscriba su nombre legal completo arriba.Entiendo que esto es una firma digital y es lo mismo que si firmara mi nombre con un bolígrafo.PrecioPrice: $ 20.00$20 Tablet + envio GRATISAnteriorSiguiente¿A que servicio estas aplicando?Tablet 4G con Internet (Valorado en $300) y servicio mensual gratuito (se aplicará una tarifa única de $20)Hotspot móvil con servicio mensual gratuito (se aplicará una tarifa única de $50)Traiga su propio dispositivo: tarjeta SIM 4G que le brindará datos, llamadas y mensajes de texto GRATIS (necesita un dispositivo compatible con tarjeta SIM) - $0Total$ 0.00AnteriorEnviar solicitud
